접수번호 :

KGI 천연물 라이브러리 기탁신청서

기탁담당자	관리책임자

신청인	기관명		부서명
	이 름		직 위
	전화번호		전자우편
기탁시료명	시료구분 : ① 추출물 ② 화합물 ③ 표본
	예) ① 개똥쑥 에탄올 추출물
요청사항
신청자 본인은 KGI 천연물 라이브러리 기탁에 관한 기준을 준수하겠으며, 상기의 기재한 기탁시료에 대한 심의를 요청합니다. 기탁신청일 : . . 기탁신청인 : (인) 첨 부 : 기탁시료 목록

기탁시료 목록

기탁시료의 일반적 정보
시료구분	추출물 □ 화합물 □ 표본
시료명		채집지역
채집시기		채집이외 수집경로
추출부위		추출방법
시료량		보관방법
기탁시료의 생물분류학적 정보 (동정방법 및 동정자 구체적 기입)
기탁시료의 주요연구결과 (해당 시 작성요함)
ㆍ주요생리활성 ㆍ주요화합물 ㆍ기타 연구결과
관련논문 및 참고문헌
요청사항